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本表格仅用于初步健康咨询。个人身份信息将严格保密，仅限健康咨询医师查阅。未经客户书面许可，不会向任何其他第三方透露。

对部分问题，如果您不确定或不适用，可以留空。本问卷将作为初始病历记录，以便在治疗过程中与身体的变化和疗效进行对比。

请尽可能填写完整此表，我们的诊所专家将与您联系，讨论您的症状及可能的治疗方案。如有任何疑问，请随时与我们联系。

问卷提交后，我们的专家将很快与您取得联系。